Réamhrá
Le linn nós imeachta leighis cardashoithíoch agus modheolaíocht eile tréchraicneach idirghuí corónach (PCI), frith-theagmhálaithe mar heparin agusdébhailiún úsáidtear iad chun fuil a choinneáil ó théachtadh. In ainneoin go bhfreastalaíonn siad ar an gcuspóir uileghabhálach céanna, tá meicníochtaí gníomhaíochta, próifílí sábháilteachta agus feidhmeanna cliniciúla an dá dhrugaí an-difriúil. Scrúdóimid na príomh-idirdhealuithe i measc heparin agus Bivalirudin san iontráil bhlag seo, ag cur isteach ar a gcomhpháirteanna gníomhaíochta, guais an bháis, agus comharthaí cliniciúla.
Conas a bhíonn meicníochtaí gníomhaíochta heparin agus Bivalirudin difriúil?
Sa dara háit, laghdaítear an baol HIT toisc nach gceanglaíonn Bivalirudin le PF4 nó le próitéiní fola eile. Is buntáiste bunúsach é seo thar heparin, mar is féidir le HIT a bheith ina ghabhála contúirteacha a éilíonn críochnú gairid ar chóireáil heparin agus ar straitéisí frith-théachta roghnacha.
Ar an tríú dul síos, tá leathré níos srianta ag Bivalirudin seasamh amach ó heparin, a mheasann aisiompú tapa ar a thionchar antaithéachtach tar éis stad. Tá leathmhaireachtáil de thart ar 25 nóiméad ag Bivalirudin, cé go bhfuil leathmhaireachtáil de 1-2 uair an chloig ag heparin. Nuair is gá máinliacht phráinneach a dhéanamh nó frith-théachtadh a fhreaschur go tapa, mar shampla i gcás deacrachtaí fuilithe, tá an tréimhse gníomhaíochta seo níos giorra cabhrach go háirithe. Is cógais fhrith-theaglaithe iad Heparin agus Bivalirudin, ach oibríonn siad trí mheicníochtaí éagsúla chun téachtadh fola a chosc. Le go bhféadfaidh cliniceoirí cinntí eolasacha a dhéanamh maidir leis an druga atá le húsáid i gcásanna cliniciúla ar leith, tá sé ríthábhachtach na hidirdhealuithe sin a thuiscint.
Is coscaire thrombin ciorcadach é Heparin a fheidhmíonn trí ghníomhaíocht antithrombin III a shrianadh agus a fheabhsú, ar saintréith de chuid próitéine antaithéachtach san fhuil é. Ansin díghníomhaíonn Antithrombin III roinnt fachtóirí téachta, lena n-áirítear thrombin (fachtóir IIa) agus fachtóir Xa, rud a chuireann cosc ar an easghluaiseachta téachtadh. Déantar éifeacht anticoagulant Heparin a idirghabháil tríd an meicníocht indíreach seo, a éilíonn láithreacht antithrombin III dá ghníomhaíocht.
Ceann de na tréithe ríthábhachtacha atá ag heparin ná a shrianadh doiléir ar phróitéiní éagsúla san fhuil, lena n-áirítear fachtóir pláitíní 4 (PF4). Is féidir leis an srianadh doiléir seo socrú foirgneamh heparin-PF4 a spreagadh, ar féidir leo in othair áirithe thrombocytopenia heparin-actuated (HIT).
Os a choinne sin, is coscaire thrombin láithreach é Bivalirudin a nascann go díreach le thrombin agus a chuireann bac ar a ghníomhaíocht. Is peptide aimínaigéad sintéiseach é Bivalirudin atá cosúil le fibrinogen, substráit nádúrtha an thrombin. Cuireann sé cosc ar thrombin ó fibrinogen a scoilteadh isteach i fibrin, an phríomh-chomhpháirt de théachtáin fola, trí cheangal go aischúlaithe dá shuíomh gníomhach. Trí thrombin a shrianadh go díreach, cuireann Bivalirudin isteach i ndáiríre ar an ngnáthbhealach deireanach den thar maoil téachtaithe, is cuma cén bunchóras gníomhachtúcháin (cosán dúchasach nó coimhthíoch).
An mheicníocht dhíreach gníomhaíochta deDébhailiúnCuireann roinnt buntáistí thar heparin. Gcéad dul síos, soláthraíonn Bivalirudin freagra anticoagulant níos intuartha i gcomparáid le heparin. Is féidir le gnéithe éagsúla cur isteach ar ghluaiseacht Heparin, mar shampla, an méid antithrombin III san fhuil, láithreacht próitéiní a shrianann heparin, agus an t-athrú ar shocruithe heparin. Féadfaidh éifeachtaí frith-theagmhála neamh-chomhsheasmhach agus dothuartha a bheith mar thoradh ar na fachtóirí seo, a éilíonn monatóireacht rialta agus coigeartuithe dáileog. I gcodarsnacht leis sin, is é an toradh a bhíonn ar chosc ar thrombin díreach Bivalirudin ná freagairt fhrith-theaglaithe níos comhsheasmhaí agus níos intuartha, agus is lú an gá atá le monatóireacht.
Sa dara háit, toisc nach gceanglaíonn Bivalirudin le PF4 nó le próitéiní fola eile, laghdaítear an baol HIT. Is buntáiste ríthábhachtach é seo i gcomparáid le heparin, mar is féidir le HIT a bheith ina cheangail ghuaiseach a éilíonn cóireáil deireadh pras le heparin agus modheolaíochtaí frith-théachta roghnacha.
Sa tríú háit, tá leathré níos teoranta ag Bivalirudin i gcodarsnacht le heparin, a mheasann inbhéartú tapa ar a thionchar anticoagulant tar éis stopadh. Tá leathré de 1-2 uair an chloig ag Heparin, ach tá leathré de thart ar 25 nóiméad ag bivalirudin. Tá an t-achar gníomhaíochta níos giorra seo cabhrach go háirithe nuair is gá máinliacht práinneach nó frith-théachtadh droim ar ais a dhéanamh go tapa, mar shampla i gcás aimhréití fuilithe.
Go hachomair, tá meicníochtaí gníomhaíochta heparin agus bivalirudin difriúil, le bivalirudin ceangailte go díreach le thrombin agus heparin ag gníomhú mar choscóir thrombin indíreach a éilíonn antithrombin III dá ghníomhaíocht. Is buntáistí agus bacainní dothuigthe iad na hidirdhealuithe seo maidir le comhábhair do gach cógas, le Bivalirudin ag tairiscint frithghníomhartha frith-theagmhála nach n-iontas, guais níos ísle HIT, agus leathré níos teoranta i gcodarsnacht le heparin.
An bhfuil Bivalirudin níos sábháilte ná heparin i dtéarmaí riosca fuilithe?
Is casta coiteann agus a d’fhéadfadh a bheith tromchúiseach de theiripe anticoagulant é fuiliú, agus tá íoslaghdú riosca fuilithe ina phríomh-bhreithniú nuair a roghnaítear idir heparin agus Bivalirudin. Rinneadh comparáid idir éifeachtaí an dá chógas seo ar fhuiliú i roinnt staidéar, go háirithe i gcomhthéacs idirghabhála corónach tréchraicneach (PCI).
Léirigh an triail REPLACE{{0}}, a chuimsigh níos mó ná 6,000 othar a bhí faoi PCI, go raibh baint ag Bivalirudin le riosca i bhfad níos ísle de mhórfhuiliú i gcomparáid le heparin móide coscaire glycoprotein IIb/IIIa. (GPI). San athbhreithniú seo, ba é 2.4% an tharla draenáil shuntasach sa bheart Bivalirudin i gcodarsnacht le 4.1% sa heparin chomh maith le bunch GPI, laghdú coibhneasta 41% ar chearrbhachas. Léirigh an triail ACUITY, a chláraigh níos mó ná 13,000 othar le siondróim ghéarmhíochaine, go raibh baint ag Bivalirudin amháin le fuiliú mór laghdaithe i gcomparáid le heparin móide GPI (3.0% vs. 5.7%).
Tá an riosca laghdaithe fuilithe le Bivalirudin i gcomparáid le heparin curtha i leith roinnt fachtóirí. Ar an gcéad dul síos, mar thoradh ar chosc díreach agus sonrach Bivalirudin ar thrombin tá éifeacht fhrith-théachtach níos intuartha agus níos comhsheasmhaí, rud a d'fhéadfadh an riosca a bhaineann le ródháileog agus ró-fhriththéachtadh a laghdú. Ar an dara dul síos, ceadaíonn leathré níos giorra Bivalirudin a éifeacht frith-theagmhála a aisiompú go tapa tar éis scor, rud a d'fhéadfadh ré an riosca fuilithe a íoslaghdú. Sa tríú háit, ní idirghníomhaíonn Bivalirudin le PF4 nó spreagann sé HIT, rud a d'fhéadfadh a bheith ina fhachtóir riosca suntasach le haghaidh deacrachtaí fuilithe le teiripe heparin.
Mar sin féin, tá sé tábhachtach a thabhairt faoi deara go bhfuil roinnt staidéar le déanaí tar éis dúshlán a thabhairt do bhuntáiste fuilithe Bivalirudin thar heparin. Áiríodh sa triail HEAT-PPCI níos mó ná 1,800 othar ag dul faoi PCI bunscoile le haghaidh infarction miócairdiach ingearchló ST-deighleog (STEMI), agus ní raibh aon difríocht shuntasach i seachghalair fuilithe idir Bivalirudin agus heparin (3.5 faoin gcéad i gcomparáid le 3.1 faoin gcéad). Tugann an toradh seo le fios go bhféadfadh buntáiste fuilithe Bivalirudin a bheith níos lú i socrú PCI bunscoile do STEMI, áit a bhfuil úsáid GPI chomh coitianta agus go bhféadfadh an baol fuilithe a bheith níos gaolmhaire le fachtóirí othar agus teicnící nós imeachta.
Thairis sin, inmharthanacht chostasDébhailiúni gcodarsnacht le heparin tá baint ag banter, mar gheall ar an gcostas bunúsach níos mó de Bivalirudin. Tá sé molta ag roinnt staidéir go bhféadfadh sé nach mbeadh údar maith le gnáthúsáid Bivalirudin ó thaobh na heacnamaíochta sláinte de, go háirithe in othair a mbaineann riosca níos ísle leo nó iad siúd nach bhfuil stair HIT acu.
I gcleachtas cliniciúil, ba cheart an cinneadh chun Bivalirudin nó heparin a úsáid a bheith bunaithe ar fhachtóirí othar aonair a mheas go cúramach, amhail an baol fuilithe, láithreacht comorbidities, agus an comhthéacs cliniciúil sonrach. In othair a bhfuil riosca ard fuilithe acu nó stair HIT, féadfaidh Bivalirudin rogha eile níos sábháilte a thairiscint do heparin. Mar sin féin, in othair a bhfuil riosca níos ísle ag baint leo nó iad siúd atá ag dul faoi PCI bunscoile le haghaidh STEMI, d'fhéadfadh go mbeadh sochar fuilithe Bivalirudin níos lú láidre, agus b'fhéidir gur fearr le heparin mar gheall ar a chostas níos ísle.
Go hachomair, cé gur léirigh roinnt trialacha ar scála mór riosca laghdaithe fuilithe le Bivalirudin i gcomparáid le heparin móide GPI, d'fhéadfadh buntáiste fuilithe Bivalirudin a bheith níos lú i gcomhthéacsanna cliniciúla áirithe, mar PCI bunscoile do STEMI. Ba cheart an cinneadh chun Bivalirudin nó heparin a úsáid a bheith aonair bunaithe ar fhachtóirí othar agus breithiúnas cliniciúil, ag meá na buntáistí agus na rioscaí a d'fhéadfadh a bheith ag gach rogha.
Cathain is fearr Bivalirudin ná heparin i gcleachtas cliniciúil?
I gcleachtas cliniciúil, braitheann an rogha idir Bivalirudin agus heparin ar éagsúlacht fachtóirí, mar shampla an comhthéacs cliniciúil ar leith, tréithe an othair, agus cothromaíocht na rioscaí agus na sochar do gach cás. Tá roinnt cásanna ann inar féidir Bivalirudin a roghnú thar heparin, bunaithe ar fhianaise agus treoirlínte reatha.
Tá othair a bhfuil stair thrombocytopenia spreagtha ag heparin (HIT) acu nó atá i mbaol ard HIT a fhorbairt ar cheann de na tásca is tábhachtaí ag Bivalirudin. Is féidir le teiripe heparin a bheith ina chúis le HIT, aimhréití tromchúiseacha imdhíonachta-idirghabhála a bhféadfadh thrombóis paradoxical agus thrombocytopenia a bheith mar thoradh air. In othair a bhfuil cúlra marcáilte ag HIT, is féidir le hathoscailt heparin athuair tapa agus tromchúiseach a fhritháireamh ar an bhfreagra sábháilte, rud a spreagann deacrachtaí contúirteacha.Bivalirudin, mar inhibitor thrombin díreach nach idirghníomhaíonn le fachtóir pláitíní 4 (PF4), nach spreagann HIT é agus is féidir é a úsáid go sábháilte mar fhrith-théachtán malartach sna hothair seo.
Molann rialacha Bunú Scoil Cairdeolaíochta Mheiriceá/Cleamhnacht Croí Mheiriceá (ACCF/AHA) maidir le fíochán marbh miócairdiach ar airde ST (STEMI) a riaradh Bivalirudin mar fhrith-theagmháil inmhianaithe thar heparin in othair a bhfuil cúlra marcáilte ag HIT orthu nó iad siúd atá ag cearrbhachas ard. le haghaidh HIT ag dul trí idirghabháil corónach sár-riachtanach (PCI). Moltar Bivalirudin freisin mar mhalairt ar heparin d’othair a bhfuil HIT orthu maidir le treoirlínte um siondróim corónacha géarmhíochaine a d’eisigh Cumann Cairdeolaíochta na hEorpa (ESC) a bhainistiú.
Cás eile inar féidir Bivalirudin a bheith níos fearr ná heparin ná in othair atá i mbaol mór aimhréití fuilithe. Mar a pléadh níos luaithe, léirigh roinnt trialacha ar scála mór go bhfuil riosca laghdaithe fuilithe móra le Bivalirudin i gcomparáid le heparin móide coscaire glycoprotein IIb/IIIa (GPI) in othair atá faoi PCI. Léirigh na trialacha REPLACE-2 agus ACUITY laghdú suntasach ar fhuiliú mór le Bivalirudin i gcomparáid le heparin móide GPI, gan cur isteach ar thorthaí ischemic.
Molann treoirlínte ACCF/AHA do PCI breithniú a dhéanamh ar Bivalirudin mar mhalairt ar heparin in othair atá i mbaol mór aimhréití fuilithe, mar iad siúd a bhfuil ardaois, inscne baineann, meáchan coirp íseal nó mífheidhm duánach acu. Tugann treoirlínte an ESC maidir le géarsiondróim corónacha a bhainistiú le fios freisin go bhféadfaí Bivalirudin a mheas in othair a bhfuil ard-riosca fuilithe ag tabhairt PCI orthu.
I gcás máinliacht chairdiach a shocrú, b'fhéidir gurb é an rogha is fearr le Bivalirudin ná heparin in othair a bhfuil stair HIT acu nó iad siúd atá i mbaol mór aimhréití fuilithe. Tá éifeachtúlacht agus sábháilteacht Bivalirudin léirithe ag go leor staidéir mar mhalairt ar heparin in othair atá faoi ghreamú sheachbhóthar artaire corónach (CABG) nó máinliacht comhla. Fuair an triail EVOLUTION-ON, a rinne comparáid idir Bivalirudin agus heparin le aisiompú prótaimín in othair a bhí faoi CABG, go raibhDébhailiúnbhain sé le 24-riachtanais draenála agus fuilaistrithe feadáin cliabhraigh a laghdaíodh go suntasach i gcomparáid le heparin.
Mar sin féin, tá sé tábhachtach a thabhairt faoi deara go bhfuil úsáid ghnáthamh Bivalirudin i máinliacht cairdiach fós conspóideach, mar gheall ar a chostas níos airde agus an easpa fianaise cinntitheach ar fheabhas thar heparin i dtéarmaí torthaí cliniciúla. Ba cheart an cinneadh maidir le húsáid Bivalirudin i máinliacht cairdiach a bheith aonair bunaithe ar fhachtóirí othar agus prótacail institiúideacha, ag meáchan na buntáistí agus na gcostas féideartha.
Chomh maith leis na tásca sonracha seo, d'fhéadfadh go mbeadh cásanna cliniciúla eile ann inar fearr Bivalirudin thar heparin bunaithe ar fhachtóirí othar aonair agus breithiúnas cliniciúil. Mar shampla, in othair a bhfuil stair frithghníomhartha ailléirgeacha acu ar heparin nó iad siúd a bhfuil thrombocytopenia tromchúiseach orthu ó chúiseanna eile, d'fhéadfadh Bivalirudin a bheith ina rogha eile níos sábháilte le haghaidh frith-théachta.
Go hachomair, is fearr Bivalirudin ná heparin i roinnt cásanna cliniciúla, lena n-áirítear othair a bhfuil stair HIT acu, iad siúd atá i mbaol mór aimhréidh fuilithe, agus othair áirithe atá ag dul faoi PCI nó máinliacht chairdiach. Ba cheart an cinneadh maidir le húsáid Bivalirudin a bheith bunaithe ar fhachtóirí othar aonair a mheas go cúramach, ag meá na buntáistí agus na rioscaí a d'fhéadfadh a bheith ag gach rogha anticoagulant. De réir mar a leanann fianaise chliniciúil ag forbairt, tá sé tábhachtach do chliniceoirí fanacht ar an eolas faoi na treoirlínte agus na moltaí is déanaí maidir le húsáid Bivalirudin agus heparin i gcomhthéacsanna cliniciúla éagsúla.
Tagairtí
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Imscrúdaitheoirí. (2003). Bivalirudin agus imshuí sealadach glycoprotein IIb/IIIa i gcomparáid le heparin agus imshuí pleanáilte glycoprotein IIb/IIIa le linn idirghabháil corónach tréchraicneach: REPLACE-2 triail randamach. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Cloch, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY Imscrúdaitheoirí. (2006). Bivalirudin d'othair a bhfuil siondróm corónach géarmhíochaine acu. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & Imscrúdaitheoirí Trialach HEAT-PPCI. (2014). Heparin neamhchodánaithe i gcoinne bivalirudin in idirghabháil corónach tréchraicneach príomhúil (HEAT-PPCI): triail rialaithe randamach faoi lipéad oscailte, ionad singil. An Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC, Bailey, SR, Bittl, JA, Cercek, B., ... & Ting, HH (2011). Treoirlíne 2011 ACCF/AHA/SCAI maidir le hidirghabháil choróineach tréchraicneach: tuarascáil ó Fhondúireacht Mheiriceá Cairdeolaíochta/Tascfhórsa ar Threoirlínte Cleachtais Chumann Croí Mheiriceá agus an Chumainn um Angagrafaíocht agus Idirghabhálacha Cardashoithíoch. Scaipeadh, 124(23), e574-e651.
5. Roffi, M., Patrono, C., Collet, JP, Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., ... & Windecker, S. (2016). Treoirlínte 2015 ESC maidir le bainistiú géarshiondróm corónach in othair a thagann i láthair gan ingearchló leanúnach deighleog ST: Tascfhórsa chun Géarshiondróim Chorónacha a Bhainistiú in Othair a Láithrítear gan Ardú Deighleog ST de Chumann Cairdeolaíochta na hEorpa (ESC). European Heart Journal, 37(3), 267-315.
6. Dyke, CM, Smeda, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Comparáid idir bivalirudin agus heparin le aisiompú prótaimín in othair atá ag dul faoi mháinliacht chairdiach le seachbhóthar cardiopulmonary: an staidéar EVOLUTION-ON. The Journal of Thoracic and Cardavascular Surgery, 131(3), 533-539.
7. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smeda, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudin le linn seachbhóthar cardiopulmonary in othair a raibh thrombocytopenia agus antasubstaintí heparin spreagtha ag heparin roimhe seo nó géarmhíochaine: torthaí na trialach CHOOSE-ON. The Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.
8. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Débhailiún. Thrombóis agus Haemostasis, 99(5), 830-839.
9. Kastrati, A., Neumann, FJ, Mehilli, J., Byrne, RA, Iijima, R., Büttner, HJ, ... & ISAR-REAT 3 Imscrúdaitheoirí Trialach. (2008). Bivalirudin i gcoinne heparin neamhchodánaithe le linn idirghabháil corónach tréchraicneach. New England Journal of Medicine, 359(7), 688-696.